endodoncia

Endodoncia

En medicina y odontología la endodoncia es toda maniobra realizada sobre el complejo vasculonervioso de un órgano dentario. Podría decirse que abarca desde una protección pulpar directa terapéutica hasta la extirpación total del contenido conductal. Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (nervio) en las que se da una pulpitis. Esta lesión puede ser reversible (con maniobras endodónticas de protección pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando la única opción terapéutica es la extirpación total del contenido pulpar, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomias totales en piezas dentarias con fines protésicos.(prótesis fijas)

Se perfora la pieza dental afectada y se extirpa la pulpa. Después se limpia, agranda y moldea la cámara pulpar y los conductos de la raíz dental, para luego proceder a su rellenado. Se restaura la pieza dental con amalgama o composite y finalmente se recubre con una corona si fuera necesario.

Generalidades

La endodoncia es un tratamiento complicado ya que es secuencial, no hay visión directa para el cirujano y es irreversible.

Objetivos

1. Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias, tejido necrótico, etc. con el fin de dejar el conducto lo más aséptico posible. Nunca se conseguirá que sea totalmente estéril ya que tratamos solamente el conducto principal de cada raíz y no los numerosos conductos accesorios.
2. Una correcta obturación con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente. Se crea un tope oclusal para que se quede justo a la longitud de trabajo, esto es que el relleno esté ajustado a la longitud de la raíz y, por último, habrá que respetar la morfología original del conducto.
3. Conseguir el sellado apical y del resto del conducto: aislándolo del resto del organismo.
4. Conseguir un cierre biológico.
5. Rellenado perfecto: los cementoblastos del muñón pulpar van a producir cemento que cierra el ápice, consiguiendo el éxito de la endodoncia.

Fases

1. diagnóstico
2. anestesia
3. apertura
4. aislamiento
5. conductometría
6. instrumentación
7. Obturación
8. control

Para realizar una endodoncia es necesario hacer 4 radiografías como mínimo:

1. Diagnóstico: es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una lesión irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
2. Conductometría: utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta el ápice y lo corroboramos con la radiografía de conductometría.
3. Conometría: Todos los conductos son curvos en su tercio apical.
4. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verficando que se haya rellenado por completo cámara y conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.

Rutina del diagnóstico

Orden del diagnóstico:

1. motivo de la consulta
2. historia clínica:
   1. historia médica: se aconseja tener la historia médica del paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las alergias y la medicación que toma actualmente. En pacientes inmunodeprimidos se tomará una posición más conservadora
   2. historia dental: hay que tener en cuenta ciertos aspectos como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la anestesia o que pacientes fumadores sangran menos
3. anamnesis: interrogatorio guiado
4. inspección: se inspeccionará la boca con sonda y espejo buscando patologías
5. pruebas clínicas
6. análisis de los datos obtenidos: se obtendrá el diagnóstico definitivo y el plan de tratamiento

Anamnesis

Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa sólo reacciona ante el dolor, no diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o potencial en los tejidos. En la anamnesis se escuchará y dirigirá al paciente siendo habitual usar las siguientes preguntas:

1. ¿desde cuando le duele?
2. Intensidad del dolor: puede ser suave, la lesión pulpar será, probablemente, una lesión reversible, o, por el contrario, un dolor intenso, la lesión pulpar será irreversible
3. ¿ha tomado analgésicos?
4. ¿el dolor está localizado? esta pregunta es importante ya que la pulpa no tiene elementos de localización del dolor. Solamente el dolor es localizado cuando está afectado el ligamento periodontal y esto es por que la infección ha salido por el ápice del diente, previa hay una muerte pulpar, hasta el ligamento periodontal
5. ¿el dolor es espontáneo o provocado? Por lo general habrá una lesión pulpar reversible cuando el dolor sea provocado, dure menos de un minuto y duela al frío, y será una lesión pulpar irreversible, y por lo tanto indicación de endodoncia o extracción, si duele espontáneamente, duele más de 1 minuto al dolor provocado y duele al aplicar calor
6. ¿el dolor se calma al aplicar frío? si la aplicación de frío sobre la pieza - por ejemplo mediante enjuagues con agua fria - produce alivio del dolor, hay una lesión irreversible de la pulpa denominada pulpitis purulenta
7. Si hay dolor postural, al agacharse, suele indicar una lesión pulpar irreversible, aunque cuando se localiza en los molares o premolares superiores puede tratarse de una sinusitis maxilar

Inspección

Se hará una inspección:

1. extraoral: en endondoncia se buscarán fístulas extraorales, delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza, y se hará una palpación bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón
2. intraoral: de una manera global, en toda la boca, y, después, de manera más localizada para encontrar:
   1. endondoncias anteriores que han fracasado
   2. reabsorciones pulpares
   3. fístulas intraorales
   4. se percutirá el diente:
      1. en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
      2. en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento periodontal
   5. palpación: si duele hacia fondo de vestíbulo y hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento periodontal

Pruebas clínicas

En endondoncia nos valdremos de las siguientes pruebas complementarias:

1. perirradiculares: percusión y palpación, nombradas en la sección anterior Inspección
2. vitalidad pulpar: hay dos métodos para determinar la vitalidad pulpar:
   1. pruebas térmicas: se aplicará:
      1. frío: si hay reacción, por parte del paciente, notando frío intenso indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica lesión irreversible pulpar
      2. calor: el diente reacciona al frío por que lo nota, mientras que el calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos lesión irreversible de la pulpa
      3. falsos negativos: en los siguientes casos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente: esperar 2 semanas
         3. ápice inmaduro
         4. premedicación con analgésicos: la capacidad de sentir dolor está disminuida
   2. pruebas eléctricas: usando el pulpómetro, mide la reacción de las terminaciones nerviosas pulpares Aδ, tiene muy bueno resultados para traumatismos
      1. falsos positivos: la pulpa está necrótica y parece que reacciona:
         1. por derivación de la corriente al tejido periodontal
         2. ansiedad: el paciente está nervioso y con miedo, la sensibilidad está muy aumentada
         3. la saliva puede actuar de conductor y derivar la corriente a la encía
         4. restauraciones metálicas que contacten con los dientes contiguos y transmitan así la electricidad
         5. necrosis parciales: lo último que muere en la pulpa son las fibras nerviosas C, pueden quedar algunas que reciban la corriente eléctrica producir el dolor
      2. falsos negativos:
         1. pulpa calcificada
         2. traumatismo reciente
         3. dientes posteriores con pulpas radiculares vitales y otras no vitales
         4. ápice inmaduro: hay menos fibras Aδ, que son mielínicas, y están muy aumentadas las fibras C (amielínicas)
         5. dificultad para colocar electrodos
         6. premedicación con analgésicos, ansiolíticos o relajantes
3. exploración periodontal: se usará el:
   1. sondaje periodontal
   2. estudio de la movilidad
4. exploración radiológica: en endodoncia se usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical osea. Las lesiones perirradiculares se caracterizan por:
   1. pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por necrosis
   2. presencia de radiolucidez apical, con independencia del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
   3. la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen radiolúcida no la puede producir un diente vital

No siempre estará indicada la endodoncia en dientes con pulpa necrótica o lesión irreversible, en los siguientes casos se podrá optar por la extracción:

1. imposibilidad de restaurar el diente
2. reabsorciones dentales importantes
3. fracturas
4. enfermedad periodontal
5. dientes sin valor estético o funcional, por ejemplo en muelas del juicio, o también llamados terceros molares, sin antagonista con el que pueda ocluir para masticar
6. pacientes problemáticos en los que no se asegure la duración de la endodoncia

Traumatología dental

Entre un 5% y un 15% de los individuos con edades entre los 3-25 años han sufrido lesiones dentarias.

Etiología

Entendemos por traumatismo dentario el conjunto de lesiones que se producen por acción de los agentes mecánicos que superan la resistencia de los tejidos.

Clasificación

Traumatismos con rotura

Según la profundidad de la fractura tenemos fracturas:

Esmalte

Suele ser una pequeña línea de fractura, no tiene la mayor repercusión. Es recomendable transiluminar para ver el grado de afectación. Tratamiento: pulir o colocar una mínima capa de composite. No se considera una urgencia verdadera.

Corona sin afectación pulpar

Es una fractura de esmalte y dentina, la dentina estará contaminada y por lo tanto puede llegar a crear un fracaso pulpar si se deja demasiado tiempo. El tratamiento será una pequeña capa de composite, previa desinfección, y a la semana reconstrucción definitiva. A mayor profundidad de lesión mayores son las probabilidades de fracaso pulpar.

Corona con afectación pulpar

El tratamiento será según el estado del ápice:

1. ápice cerrado, exposición pulpar en un diente con ápice maduro, tratamiendo: endodoncia
2. ápice abierto, exposición pulpar con ápice inmaduro: (ver odontopediatría dentición permanente inmadura) tenemos diferentes casos:
   1. menos de 24 horas y menos de un milímetro de exposición pulpar: haremos una protección pulpar directa, tiene un 85% de éxito
   2. entre 24-48 horas y más de un milímetro de exposición pulpar: se hará una pulpotomía parcial, quitando solamente de 1-2 milímetros de pulpa, con un 95% de éxito del tratamiento
   3. entre 48-72 horas: pulpotomía, 75% de éxito
   4. más de 72 horas: el tratamiento recomendado será la apicoformación

 

 

Fractura radicular

Es un traumatismo poco común que suele causar grandes daños, clínicamente se ve alargamiento del diente y, a veces, movilidad aunque puede pasar inadvertida. No suele haber lesión pulpar ya que es poco frecuente que haya comunicación con el exterior.

1. Las fracturas pueden ser:
   1. horizontales: en:
      1. en el tercio medio: 60% de las fracturas
      2. del tercio apical en un 25% de las fracturas
      3. en el tercio coronal: el 15% de las fracturas, en este caso hay comunicación con el exterior
   2. oblicuas
   3. verticales: no tienen ninguna solución para reparar la fractura en dientes unirradiculares, sólo la extracción Después de esto se podrá poner un puente, consultar con el prostodoncista o un implante dental; en dientes multirradiculares se pueden hacer amputaciones radiculares quitando la parte fracturada y dejando el resto, previamente pulido
2. El tratamiento, para las fracturas oblicuas y horizontales, es ferulizar 3-4 meses, dependiendo del grado de movilidad, y comprobando la oclusión. La ferulización puede ser: rígida usando solamente composites o móvil usando composites y alambre, esta segunda opción es más recomendable por ser menos rígida e impedir, así, la anquilosis. Se harán controles periódicos radiográficos y estudio de la vitalidad pulpar a los 3 y 6 meses el primer año y una vez al año a partir de ahí hasta el quinto año. Si hay necrosis pulpar en la porción apical, lo cual no es habitual, rellenar con hidróxido de calcio y endodonciar. El el caso de que en un control se encuentren signos de fracaso pulpar se podrán efectuar uno de los siguientes tratamientos:
   1. tratamiento endodóntico de la porción coronal
   2. tratamiento endodóntico de los 2 fragmentos; si hay necrosis
   3. apiceptomía si hay necrosis del ápice solamente

 

 

Fracturas corono-radiculares

Afectan a esmalte, dentina, cemento y, casi siempre, a la pulpa. Suelen ser oblicuas y subgingivales. Evaluar la viabilidad de la raíz, cuando la proporción dela porción coronal más radicular es mayor que la porción de la raíz que nos queda estará indicada la exodoncia.

Traumatismos sin rotura

A saber:

Luxación

Es un desplazamiento del diente de su posición normal en el alveolo a consecuencia de un traumatismo, corresponden a un 20-30% de los traumatismos. La clasificación va desde lesión casi inexistente a la total:

 

 

 

 

Contusión

Es una lesión traumática en el ligamento periodontal que no produce ni movilidad ni desplazamiento del diente. La etiología es por un impacto, produce un leve edema en el ligamento periodontal con síntomas a la percusión y a la masticación. En la radiografía no se observarán cambios. Tratamiento: evitar masticar con esa zona, toma de analgésicos si hay dolor y control de la vitalidad pulpar.

 

 

 

 

 

 

Subluxación

Es una lesión traumática del ligamento periodontal que produce leves movimientos del diente sin desplazamiento del mismo. La causa es la misma que en la contusión pero más fuerte. Síntomas: dolor a la masticación y percusión, puede aparecer hemorragia en el surco gingival. Radiográficamente no se ven cambios. Tratamiento: evitar masticar por ese lado, toma de analgésicos y antiinflamatorios, no suele ser necesario ferulizar aunque en ocasiones lo haremos 2 semanas si el paciente está muy molesto y vigilancia de la vitalidad pulpar, controles hasta el quinto año.

 

 

 

Luxación extrusiva

Hay un desplazamiento del diente hacia el exterior a lo largo de su eje longitudinal, en la radiografía se verá un espacio entre el ápice y el hueso. Síntomas: el diente se ve más largo que el contíguo. Tratamiento: con el tiempo se formaría un coágulo en el ápice que impidiría recolocar el diente siendo la única manera la ortodoncia, por lo tanto es recomendable adelantarse a esa situación y reubicar el diente.

 

 

Luxación lateral

Es causada por un impacto lateral que desvía el diente lateramente, casi siempre desplazándose la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular, produciéndose la fractura de la pared vestibular, normalmente también se da afectación pulpar y del ligamento periodontal. Tratamiento: reubicar el diente, con anestesia, y presión lenta, ferulizar 2-3 semanas, si hay osteolisis alveolar perirradicular mantener la férula dos meses y, por último, controlar la vitalidad, en el caso de que haya necrosis se recomienda eliminar la pulpa y mantener con hidróxido de calcio de 4 meses antes de terminar la endodoncia. Si a los 4 meses observamos necrosis pulpar habrá reabsorción inflamatoria de la raíz por contaminación de bacterias del ligamento periodontal produciéndose una reacción inflamatoria. Pronóstico: no suelen aparecer reabsorciones radiculares pero es frecuente la necrosis pulpar que conducirá a la reabsorción lo que hará que se pierda el diente.

 

 

 

Luxación intrusiva

A diferencia de las anteriores en esta hay destrucción ósea, el diente se intruye en el alvéolo quedando clavado, parece que es más corto que los demás. Síntomas: dolor a la percusión y produce un sonido metálico, como cristal, debido a la ausencia del ligamento periodontal. Tratamiento y pronóstico:

1. Tratamiento:
   1. en el diente inmaduro en el que han pasado muchas horas no se podrá sacar, el alveoló es muy probable que esté fracturado, se recomienda esperar, por que el ápice está abierto, ya que es un diente inmaduro, y una reducción podría dar necrosis, a la erupción espontánea, 2 ó 3 meses, vigilando para evitar una necrosis pulpar.
   2. en el diente maduro, ápice cerrado, la probabilidad de reerupción es muy baja, por lo tanto se podrá hacer:
      1. una extrucción ortodóncica: puede dar anquilosis si se aplican grandes fuerzas. Se usa cuando el diente está dentro del alveolo y no hay posibilidad de ver si la pulpa está necrótica. Es un tratamiento largo en el tiempo y con alto riesgo de anquilosis y reabsorción
      2. extrusión quirúrgica: con fórceps, más peligrosa, puede producirse necrosis, anquilosis y reabsorciones. Algunos autores defienden este tratamiento como de primera elección a pesar de su mayor peligrosidad.
2. pronóstico: la necrosis se va a dar en el 100% de los dientes con ápice e calciocerrado, por lo que el tratamiento recomendado es siempre la endodoncia con hidróxido de calcio previo durante 4 meses. La colocación del hidróxido de calcio previo por que éste es incompatible con la vida bacteriana y con menos bacterias habrá menos probabilidades de reabsorciones radiculares. Son frecuentes los secuestros óseos, las reabsorciones radiculares y las anquilosis.

 

 

Avulsión

Es la salida completa del diente de su alvéolo, corresponde hasta el 16% de las lesiones traumáticas de los dientes. Hay una mayor frecuencia entre los 6-12 años, ver odontopediatría traumatismos, ya que está incompleta la formación de la raíz, tiene menos sujeción al alvéolo, y el ligamento periodontal y el hueso son muy elásticos. El pronóstico depende de:

1. tiempo de permanencia del diende maduro fuera del alvéolo:
   1. más de una hora: el éxito será menor del 12%
   2. menos de 20 minutos: éxito de prácticamente el 100%
2. el diente fuera del alvéolo tiene que tener una condiciones mínimas para poder ser reimplantado, éstas son:
   1. mantener el diente en suero, saliva o leche para conservar el ligamento periodontal vivo
   2. nunca frotarlo, rasparlo o limpiarlo con nada que no sea agua sin presión o el ligamento periodontal quedará seriamente dañado, la clave del éxito es la conservación de este

Protocolo de actuación ante una avulsión:

1. buscar el diente
2. colocarlo en el alvéolo, lavar el diente con agua suave sin frotar, raspar o aplicarle antisépticos
3. ir al odontólogo o dentista
4. el transporte del diente, en el caso de no haber sido colocado en el alvéolo, será en un medio húmedo, lo ideal es la solución salina de Hank la cual no es común llevar en el momento, leche fría desnatada, suero, saliva o agua, siempre menos de 20 minutos, el agua es la peor solución de las anteriores para transportarlo.
5. en la consulta se recomienda un examen clínico y radiográfico, en este último caso siempre que ya haya sido reimplantado en el alvéolo.

Tratamiento: si el diente viene reimplantado comprobar su estado, ferulizar aplicando los protocolos, según el grado de madurez del ápice, dándose los siguientes casos:

1. Diente bien o mal conservado con menos de 1 hora fuera del alvéolo: limpiar con solución de Hank o suero, no raspar, reimplantar y aplicar ligera presión con fórceps. Puede usarse Emdogain® para ayudar a generar ligamento periodontal. Si el ápice está abierto se aconseja introducirlo en doxicilina (1mg/20ml) 5 minutos, esto eliminará las bacterias y crea una revascularización más sencilla y rápida. Ferulizamos si hay movilidad con férula semirígida, composite con alambre, de 7-10 días, si existe fractura del alvéolo se recomienda de 2-8 semanas y si hay fractura horizontal de la raíz de 10-12 semanas de ferulización. Haremos un control de la oclusión y radiográfico, si el ápice es maduro, y la paciente no está embarazada (las tetraciclinas provocan tinciones dentales en el futuro niño), se recomienda el uso de tetraciclinas como antibiótico para disminuir la movilidad de los osteoclastos y el paciente está en crecimiento, ápice inmaduro, o embarazada, sustituiremos las tetraciclinas por amoxicilina, clindamicina o clorhexidina. A los 7-10 días después se recomienda:
   1. una endodoncia si el ápice está cerrado, se aplicará hidróxido de calcio, también se puede usar Ceremix®, que tiende a oscurecer el diente, o calcitonina que inhibe la reabsorción ósea y disminuye la actividad osteoclástica, se retirará la férula, el diente se mueve pero no se cae y finalmente, a los 7 días después, se quitará el hidróxido de calcio y se hará la endodoncia
   2. si está abierto el ápice habrá posibilidad de revascularizarse, en este caso se recomienda quitar la férula, si la lesión es menos de 1 milímetro hay más probabilidades de éxito, en caso de que aparezcan síntomas de necrosis es aconsejable eliminar la pulpa rapidamente para evitar anquilosis y reabsorciones
2. más de una hora y diente bien o mal conservado, hay dos opciones:
   1. ápice cerrado: pasos a seguir:
      1. eliminamos el ligamento periodontal, por que ya va a estar necrosado y contaminado
      2. lavar el diente con una solución salina
      3. endodoncia del diente antes de reimplantarlo
      4. lavar con Emdogain® para inducir al desarrollo del ligamento periodontal y que se agarre el hueso al diente
      5. se introduce el diente en el alvéolo, diente se anquilosará, que es lo que buscamos, o se reabsorberá, lo que seria negativo para el tratamiento
      6. este método está cayendo en desuso debido a la existencia de los implantes
   2. ápice abierto: hay que tener en cuenta:
      1. hay un desarrollo maxilofacial muy incompleto, son niños, no se recomienda reimplantar por que con el tiempo el desarrollo fácil no será acompañado por el diente y podría causar problemas
      2. en un desarrollo maxilofacial más completo, un adolescente, se optará por:
         1. apicoformación
         2. relleno con hidróxido de calcio y posteriormente con mta

Complicaciones de la avulsión:

1. reabsorciones inflamatorias: se puede perder el diente en 15 años
2. reabsorciones por sustitución: la raíz es ocupada por tejido conjuntivo
3. reabsorciones por anquilosis: el hueco que deja la raíz se ocupa por hueso
4. necrosis pulpar: 100% en dientes con ápice cerrado
5. calcificación del conducto: la pulpa producirá dentina lo cual es buena señal, en un futuro la endodoncia de ese conducto será más compleja y el diente puede oscurecerse

Pronóstico de la avulsión: a los 5 años los dientes reimplantados:

1. antes de una hora tienen un éxito del 65%
2. pasadas más de 3 horas tienen un fracaso del 85%

 

 

Diente inmaduro

La clínica del diente inmaduro está localizada en la sección de odontopediatría diente inmaduro.

 

 

Obturación

Con el término obturación en endodoncia no nos referimos al término genérico en odontología de obturar como lo comúnmente llamado empastar sino a rellenar la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.

Condiciones para obturar:

1. ausencia de dolor: espontáneo o provocado
2. conducto limpio y conformado
3. conducto seco
4. sin filtración coronaria
5. sin fístula activa

 

 

 

Generalidades

El éxito de la obturación depende principalmente de:

1. la limpieza y conformación de los conductos, con limas y sistemas de irrigación
2. la restauración posterior
3. capacidad del odontólogo
4. existencia de un periodonto sano

Son necesarias unas normas de calidad:

1. una obturación es adecuada cuando hace un buen relleno cercano a la unión amelocementaria
2. no usar materiales con paraformaldehido
3. radiografía para ver un buen relleno
4. el conducto radicular con forma cónica y uniforme, sin eliminación de excesiva estructura dentaria

Materiales de obturación

Requisitos ideales de los materiales:

1. fácil manipulación
2. tiempo de fraguado adecuado
3. sellado tridimensional
4. buen adhesividad
5. insoluble
6. estabilidad dimensional, que no tenga cambios de volumen
7. radiopacidad, para poder hacer un seguimiento radiográfico
8. fácil de eliminar con disolventes
9. no pigmentante
10. bacterioestático
11. biocompatible, no cancerígeno ni mutagénico

Clasificación

Según sus condiciones tendremos dos grandes grupos: sólidos o semisólidos y plásticos.

Materiales de obturación sólidos

Tendremos 3 materiales:

1. gutapercha:
   1. químicamente: tiene 2 formas:
      1. α a 37ºC es: sólida, dúctil y maleable
      2. β a 42-44ºC es: blanda, pegajosa y amorfa
   2. composición: matriz, óxido de zinc, sulfatos metálicos, para la radiopacidad, y ceras, para la estabilidad.
   3. presentaciones:
      1. conos estandarizados, con conicidad del 2% para uso normal o 4-6% para uso en instrumentos rotatorios
      2. conos no estandarizados o puntas accesorias: mayor conocidad y más puntiagudas
      3. cilíndricas o cánulas: forma α cristalina
      4. ventajas:
         1. compatibilidad y viscoelasticidad
         2. inerte, buena tolerancia tisular
         3. radiopacidad
         4. plastificado, con disolventes y calor
         5. soluble con solventes: cloroformo, xilol, halotano, eucaliptol
      5. desventajas:
         1. falta de rigidez y adhesividad
         2. falta de control longitudinal y uniformidad
         3. no esterilizable pero sí desinfectable con hipoclorito al 5%
         4. oxidación en contacto con el aire
2. puntas de plata: en desuso, 99% es plata pura
   1. ventajas: rígidas, flexibles y uniformes
   2. desventajas: sellado deficiente, retratamiento difícil, radiopacidad excesiva y corrosión
3. vástagos recubiertos de gutapercha: se ablandan con el calor

Materiales de obturación plásticos

El objetivo es un sellado impermeable, relleno de irregularidades, introducción en conductos laterales y lubrificación. Existen varios:

1. pastas antisépticas: no endurecen dentro del conducto, se reabsorben bien, no usar en restauraciones definitivas, se distinguen dos tipos:
   1. pasta de Walkoff: rápida reabsorción, material de obturación definitivo, lleva yodoformo, paraclorofenol, alcanfor y menta
   2. pasta de Maisto: lenta reabsorción, lleva timol, lanolinanhidra y óxido de zinc
2. pastas alcalinas:
   1. llevan hidróxido de calcio puro con suero y agua destilada
   2. usadas en apicoformación, endodoncia con exudado con controlado y como obturación temporal
   3. el mecanismo de actuación del hidróxido de calcio es por su alto pH alcalino también es calcificante
   4. inconvenientes del hidróxido de calcio: es un bactericida temporal, da reabsorciones y es difícil controlar hasta que longitud del conducto entra
3. cementos: hay dos grupos: con base de óxido de zinc y con base de resina plástica
   1. base de óxido de zinc: son los más antiguos, asociados a resinas naturales (adhesión y fluidez) y a sales de bario, bismuto y plata que le dará radiopacidad
      1. ventajas:
         1. tiempo de manipulación prologado
         2. altamente fluidos, ocupando mayor volumen
         3. estabilidad dimensional
      2. desventajas:
         1. tinciones, solubilidad, no tiene una buena adhesión y tiene efecto irritante
      3. tipos:
         1. cemento de Grossman: compuesto por óxido de zinc, resina hidrogenada, subcarbonato de bismuto, sulfato de bario y eugenol. Tiene un buen tiempo de trabajo, es biocompatible, radiopacidad adecuada y tiene buena adherencia a la dentina
         2. cemento de Rickert: compuesto por óxido de zinc, plata precipitada, yoduro de timol, resina blanda, eugenol y bálsamo de Canadá. Tiñe los dientes, es antibacteriano y puede ser lesivo
         3. cemento de Wach: compuesto por óxido de zinc, fosfato de calcio, subnitrato de bismuto, subyoduro de bismuto, óxido de magnesio, eugenol y bálsamo de Canadá
         4. Tubliseal: compuesto por óxido de zinc, trióxido de bismuto, oleorresinas, yoduro de timol, aceites modificadores, eugenol y bálsamo de Canadá
         5. Endome Thasone: compuesto por: óxido de zinc, paraformaldehido, oxido rojo de plomo ominio, sulfato de bario y magnesio, yoduro de timol, dexametasona e hidrocortisona
   2. base de resina plástica:
      1. Diaket: resina polivinílica, bajo tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez y puede ser irritante hístico
      2. AH26: resina epóxica, alto tiempo de trabajo, alta radiopacidad, alta fluidez, poco irritante hístico y de difícil aplicación
      3. AHPLUS Topseal: resina expoxidinámica, biocompatible, técnica de mezclado fácil, alta fluidez, alta adherencia, radiopaco, alto tiempo de trabajo y fácil de poner y quitar

Técnicas de obturación

Tendremos varias técnicas:

Técnica de la condensación lateral-fría

Es la más empleada por:

1. tener una eficacia demostrada
2. relativa sencillez
3. control del límite apical de la obturación
4. uso de instrumental sencillo
5. indicada en la mayoría de los casos

Pasos:

1. calibrado de la zona apical del conducto: lima apical maestra, es aquellla lima que su grosor es el mínimo que vamos a usar.
2. elección del espaciador: tiene que alcanzar la longitud de trabajo, esto es la longitud que mide desde la corona hasta el ápice, menos 1 ó 2 milímetros. Se recomienda usar localizadores de ápice digitales para una mayor fiabilidad. El esapciador permite una mayor libertad de movimientos y pueden ser de acero inoxidable o de NiTi, es una aleación de níquel titanio, ya que generan menos fuerzas y por lo tanto hay menos riesgo de fractura radicular
3. elección de la punta de gutapercha: tipo β, el diámetro será el mismo que el de la lima apical maestra. Conicidad del 0'02 milímetros en la técnica manual y de 0'04-0'06 milímetros con instrumentos rotatorios:
   1. prueba táctil: notar una pequeña resistencia al introducirla
   2. prueba métrica: con la regla
   3. prueba visual: radiografía de conometría.

Técnicas de gutapercha termoplatificada. Se pueden utilizar técnicas de condensación vertical calentando previamente la gutapercha con instrumentos calientes o con aparatos destinados a tal uso como el touch and heat. También pueden utilizarse condensadores verticales calentados elécticamete ( System B ) y pistola de gutapercha termoplastificada (obtura, elements)

 

periodoncia

Periodoncia

La periodoncia es la especialidad clínica de la Odontología que estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y condiciones que afectan los tejidos que dan soporte a los órganos dentarios periodonto y a los substitutos implantados, para el mantenimiento de la salud, función y estética de los dientes y sus tejidos adyacentes.

La Periodontología es la especialidad contemporánea que emerge de la periodoncia para sustentar el estudio de evidencia científica sobre el estado del periodonto sano y enfermo.

Las principales enfermedades periodontales que afectan a una dentición son la periodontitis y gingivitis.

Hoy en día con el advenimiento de la implantologia la periodoncia también es la encargada de la prevención y tratamiento de las enfermedades periimplantares como la perimplantitis.

La enfermedad periodontal se manifiesta como una gingivitis (inflamación y sangrado de la encía sin afectar el hueso) o periodontitis, donde ocurre la destrucción del hueso que soporta el diente. Si no es tratado a tiempo puede ocasionar la pérdida de los dientes.

Un tratamiento periodontal consiste desde la corrección de la técnica de higiene para el control de la placa bacteriana, hasta la eliminación de los factores desencadenantes de la misma. (cáculos dentarios o sarro y bolsas periodontales)

odontopediatria

Odontopediatría

La odontopediatría es la rama de la odontología encargada de tratar a los niños. El odontopediatra será, por tanto, el encargado de explorar y tratar al paciente. También se encarga de detectar posibles anomalías en la posición de los maxilares o dientes para remitir al ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento restaurador en caso de necesitarlo. El tratamiento restaurador principalmente se compone de tratar los traumatismos, usar selladores, que consiste en obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales sin apenas quitar material dental para evitar posibles caries, y en tratar las caries producidas y sus consecuencias.

La principal diferencia entre la odontología habitual y la odontopediatría en el tratamiento de caries es la presencia de los dientes temporales o de leche en los niños lo cual hace que el tratamiento cambie, de forma que las lesiones ocurridas en la dentición temporal se tratarán de una manera menos conservadora y más agresiva que las ocurridas en los dientes permanentes, para evitar que, en el peor de los casos, se pudiera dar un tratamiento insuficiente a un diente temporal que luego repercutiría en su sucesor el diente permanente.

 

Materiales usados en odontopediatría

Bases y forros cavitarios: para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales: hidróxido de calcio, óxido de zinc eugenol que es una sustancia antibacteriana que forma dentina secundaria, ionómero de vidrio que libera flúor y, antes se usaba, cemento policarboxilato y fosfato de zinc que ya no se utilizan por ser muy tóxicos. La base cavitaria ocupará décimas de milímetros de la cavidad total realizada.

Materiales temporales: son materiales utilizados durante un tiempo limitado hasta que el material permanente está disponible. Son: ionómeros, amalgama de plata, cemento de fostato de zinc y óxido de zinc eugenol.

Materiales definitivos: son los materiales que usaremos en las obturaciones definitivas.

• La amalgama de plata es el único que podemos usar en condiciones inadecuadas como puede ser un diente difícil o dificultad para aislarlo.

Es el material más utilizado, características:

1. Tiene un buen coeficiente de expansión.
2. Buena resistencia a la compresión.
3. Es biocompatible.
4. Insoluble.
5. De fácil manipulación.
6. Tiene una mala estética.

La amalgama óptima será de partículas esféricas y con alto contenido en cobre. Pasos en la obturación con amalgama:

1. Colocar matriz y cuña por interproximal para lograr un buen punto de contacto interproximal.
2. Vibrar la amalgama, el tiempo de vibrado viene determinado por el fabricante.
3. Se lleva la amalgama vibrada a la cavidad oral con el portaamalgamas.
4. Se ataca la amalgama para adaptarla a la cavidad, se bruñe y se le da la forma anatómica del diente a restaurar.
5. La amalgama hay que bruñirla y a las 24 horas hay que pulirla para que no se oxide.

• Las resinas compuestas y los compómeros, que son resinas compuestas con ionómeros, necesitan una técnica más meticulosa y unas condiciones mejores que las de la amalgama.

Tratamientos en Odontopediatría

Traumatismos

Por lo general las directrices que se usan para los tratamientos en odontopediatría son estándares, de esta forma la mayoría de los odontólogos aplican más o menos los mismos tratamientos para las mismas patologías. El traumatismo es la patología más frecuente en niños de 7 a 11 años, en dientes temporales ante un traumatismo se suele producir una luxación y en dientes permanentes una fractura, en estos últimos los dientes más afectados son los incisivos centrales superiores permanentes. Según los daños, en dentición permanente, si tenemos un diente fracturado con exposición pulpar:

1. Lesión de menos de 2 mm y de menos de 12 horas: se hará un recubrimiento directo con hidróxido de calcio.
2. Lesión de más de 2 mm y de más de 12 horas:
   1. Con ápice cerrado: endodoncia
   2. Con ápice abierto:
      1. Si la pulpa radicular no está afectada: se hará una pulpotomia
      2. Si la pulpa radicular está afectada: haremos una apicoformación y cuando se haya cerrado el ápice una endodoncia.

Después de cualquiera de estos tratamientos haremos una reconstrucción. En los casos en los que por el traumatismo se produzca una avulsión, desprendimiento total del diente fuera de la cavidad, está indicado el reimplante si han pasado menos de 120 minutos, si ha pasado más tiempo el porcentaje de fracaso es del 100%. El transporte de la pieza deberá ser en la propia boca del paciente, o de algún familiar, en leche o en suero. Está totalmente contraindicado frotar o cepillar el diente en cualquier momento ya que se perdería la posibilidad del reimplante.

Tratamientos Pulpares

Dentición Temporal

Existen los siguientes tratamientos:

Recubrimiento indirecto

No se usa en dientes temporales por el riesgo de que fracase el tratamiento y se dañe el diente temporal que viene detrás del permanente.

Recubrimiento directo

Al igual que el recubrimiento indirecto el recubrimiento directo no se usará en dientes temporales por el riesgo que entraña su fracaso con respecto al diente permanente, excepcionalmente se podrá usar en perforaciones de menos de 1 mm y sin ningún tipo de afectación excluyéndose, por tanto, las aperturas por [[caries]

Pulpotomia

Es la eliminación total de la pulpa coronaria seguida de la aplicación de un material en cada orificio de las cámaras pulpares. Este material servirá para:

1. favorecer la cicatrización y así conservar la vitalidad pulpar radicular.
2. fijar los tejidos circundantes.

Se aplicará formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una bolita de algodón 2 minutos hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En ausencia de patología pulpar y con un buen diagnóstico se obtendrán buenos resultados (98%).

Indicaciones:

1. exposición pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomático.
2. caries que clínica y radiológicamente se acerca a la pulpa, sin síntomas, con retracción de un cuerno pulpar
3. rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es indicación de pulpotomia.

Contraindicaciones: cualquier patología pulpar será una contraindicación de pulpotomia. No se hará la misma ante la aparición de algún signo de los siguientes:

1. dolor espontáneo
2. fístula
3. reabsorción radicular
4. calcificación pulpar
5. tumefacción
6. pus o exudado
7. radiolucidez apical
8. hemorragia profusa
9. sensibilidad a la percusión

Técnica:

1. anestesia tópica e infiltrativa
2. aislamiento
3. eliminación de la pulpa cariada
4. apertura de la cámara
5. eliminación completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a baja velocidad
6. eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se evita el sangrado.
7. fijación de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodón humedecida. en muchos lugares no se utiliza el formocresol debido a que está prohibido por estudios que determinan su posible acción cancerígena en humanos
8. se observará un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la hemostasia conseguida con el formocresol(
9. obturación con óxido de zinc eugenol. Se comprobará que no existen restos de pulpa y que no sangra. En el caso de que se obturara con composite había que poner un material intermedio ya que el óxido de zinc eugenol inhibe la polimerización del composite.

Fracaso: se vigilará el diente clínica y radiográficamente comprobando que está asintomático, si aparece algún signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habrá fracasado el tratamiento:

1. si existe movilidad o aparece una fístula
2. si, radiográficamente, aparece reabsorción interna y externa
3. el 6'3% de las pulpotomias están relacionadas con la exfoliación prematura del diente temporal
4. hay un aumento del fracaso al 2º-3º año del tratamiento
5. está relacionada con la aparición de quistes foliculares

Pulpectomía

Es la eliminación total de la pulpa de la cámara coronaria así como la pulpa radicular para luego rellenar los conductos con óxido de zinc eugenol. Es importante que el relleno, en este caso el óxido de zinc eugenol, sea reabsorbible para que no haya problemas cuando el diente permenante empiece la erupción. La pulpectomía tiene los siguientes inconvenientes:

1. dificiltad de preparar y tratar los conductos del diente temporal
2. los efectos que puedan producir la instrumentación del conducto y la medicación
3. la reabsorciones fisiológicas modifican la raíz
4. dificultad para encontrar la longitud del conducto y el stop apical
5. es una técnica poco usada, en dientes temporales, por el riesgo a perjudicar al diente permanente

Contraindicaciones:

1. movilidad dentaria
2. si existe comunicación corona-furca, abceso palúrico, en este caso se hará una extracción
3. con menos de 2/3 de raíz formada

Indicaciones:

1. en aquellos casos que se quiera conservar el diente por razones de mantenimiento de espacio en las que no sea factible poner un mantenedor de espacio y tengamos la pulpa radicular afectada

Técnica:

1. anestesia y aislamiento
2. apertura de la cámara y eliminación de la pulpa cameral
3. lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado
4. instrumentación de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen relleno. Es más recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar para no dañar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al ápice.
5. secado de los conductos con puntas de papel
6. relleno de los conductos con óxido de zinc eugenol
7. se harán radiografías periapicales para el control de la pulpectomia
8. restauración final

Seguimiento: Se debe hacer una revisión cada 6 meses. En aquellos casos en los que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectomía por que podría ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso estaría indicada la extracción. Fracaso: Estará indicada la extracción si se aprecian cualquiera de los siguiente signos:

1. tumefacción de la encía
2. absceso palúrico
3. reabsorción prematura
4. radiolucidez apical
5. movilidad de la pieza
6. dolor
7. sensibilidad a la percusión

Dentición permanente inmadura

Los tratamientos en dientes permanentes inmaduros serán muy conservadores, al contrario que en dentición temporal, ya que son los dientes definitivos y que al ser inmaduros tienen gran facilidad para reponerse con facilidad y son muy vitales.

Recubrimiento indirecto

Indicaciones: está indicado en caries que radiográficamente se aproximan a la pulpa sin llegar a involucrarla en dientes libres de sintomatología y sin, aparente, patología pulpar en la radiografía. Técnica:

1. control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesión reversible, irreversible o necrótica, sólo en los casos en los que haya una lesión reversible de la pulpa se podrá hacer el recubrimiento indirecto
2. anesteria y aislamiento del diente a tratar
3. eliminación de la caries en todas las paredes excepto en la que esté próxima a la pulpa, en esta se dejará dentina cariada sin tocar para no perforar esa dentina, llegar a pulpa y, así, producir una yatrogenia
4. aplicación de hidróxido de calcio sobre la dentica careada
5. obturación asegurando un buen sellado
6. a los 6 meses se observará, radiográficamente, si se ha creado nueva dentina reparadora, si no es así esperaremos
7. anestesia y aislamiento
8. se levantará la obturación y se quitará la dentina careada
9. se vuelve a obturar

Recubrimiento directo

Indicaciones: se aplicará en aquellos dientes con pulpa viva, sin síntomas en los que se haya producido una exposición pulpar traumática y pequeña. Técnica:

1. exploración de la lesión pulpar:
   1. tamaño menor de 1 mm
   2. poco sangrado que remite fácilmente a la presión y de un color rojo brillante
   3. diente sin caries
2. limpieza y secado de la cavidad
3. aplicación de hidróxido de calcio puro no fraguable
4. obturación asegurando un buen sellado

Seguimiento: se asegurará de que en un futuro no haya sintomatología, las pruebas de vitalidad dan positivo y que continua el desarrollo radicular

Pulpotomía

Está indicada en aquellos casos en la que habiendo una pulpa viva expuesta entre contrindicada la protección pulpar directa o recubrimiento directo, por lo tanto estará indicada en exposiciones pulpares medianas o grandes y en las que haya sintomatología de pulpa con lesión irreversible pero siempre y cuando está lesión no haya llegado a la pulpa radicular

Contraindicaciones:

1. inflamación del muñon pulpar
2. pulpa necrótica: esta lesión implicaría afectación de la pulpa radicular
3. radiolucidez apical
4. reabsorción radicular

Técnica:

1. anestesia y aislamiento
2. eliminación del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja velocidad
3. eliminación de la dentina afectada así como de la pulpa cameral
4. observación del muñon pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay algún síntoma de que la lesión afecta a la pulpa radicular.
5. limpieza de la cavidad con suero puro
6. colocación de hidróxido de calcio como base cavitaria
7. obturación y buen sellado

Seguimiento: deberá no tener signos ni síntomas de patología, radiográficamente se verá una continuación del desarrollo radicular

Apicoformación

Indicaciones: está indicado en dientes con pulpa necrótica en los que todavía está el ápice abierto debido a una afección de la pulpa previa al desarrollo final del diente. Técnica:

1. anestesia y aislamiento
2. eliminación de la dentina careada
3. eliminación de la pulpa
4. conductometría y preparación biomecánica, limpiando los conductos y la cavidad con hipoclorito de sodio para una mejor desinfección
5. secado del conducto
6. colocación de un antiséptico o hidróxido de calcio fraguable.
7. control radiográfico del relleno
8. obturación

Seguimiento:

1. controles clínicos y radiográficos cada 3 meses
2. procesos de reparación a los 3 meses y 3 años
3. cuando se observe radiográficamente un cierre apical o cierre del ápice se hará una endodoncia

Mantenedores de espacio

Generalidades

Los dientes están sometidos a fuerzas que se anulan entre sí:

1. oclusal: es la producida al morder. Impide que se sobreerupcionen, como puede pasar al faltar el contrario
2. muscular: es la producida por lengua, labios y buccinador
3. eruptiva: es la fuerza producida al erupcionar

En dentición temporal las fuerzas oclusales no desplazan los dientes y permiten que se mantengan los diastemas. Por el contrario, en dentición permanente los dientes erupcionan con fuerzas que los dirigen hacia mesial, esta fuerza de erupción en contrarrestada por el mismo diente que está en mesial, cerrándose, de esta forma, el espacio que hubiera entre ambos. Todas estas fuerzas se desequilibran cuando un diente temporal se pierde, pudiendo ocasionar migraciones no deseadas, con la consiguiente pérdida de espacio, lo cual hará que el diente de recambio no erupcione donde debiera y a raíz de eso necesidad de un tratamiento ortodóncico, volcamientos de dientes, malposiciones, sobreerupciones, etc., por lo tanto hay que poner algo en el lugar del diente perdido para no perder ese espacio. La dentición temporal es estable hasta los 3 años que hay un componente mesial de fuerzas que aumenta a los 6 años con la erupción de los permanentes. Para evitar estos problemas estará indicado usar un mantenedor de espacio que es un dispositivo pasivo que imitando la dimensión mesio distal del diente perdido impide la migración del diente adyacente.

Características ideales

1. el mejor mantenedor es el diente temporal
2. preservación del espacio
3. desarrollo hueso normal
4. restaura la función masticatoria
5. impide la sobreerupción del antagonista
6. capacidad de ajuste
7. compatibilidad con los tejidos circundantes
8. evitar fuerzas de torque en dientes pilares

Causas de la pérdida de espacio

1. caries interproximales no tratadas o tratadas incorrectamente
2. fracturas
3. pérdidas prematuras
4. erupción ectópica
5. discrepancias oseo-dentarias
6. agenesias en dientes temporales
7. anquilosis de permanentes: fusión del diente con el alveolo
8. lingualización de los incisivos

Necesidad de mantener el espacio habitable

1. evitar apiñamientos
2. mantenimiento de la función
3. guía de erupción: para que el diente de reemplazo tenga una guía
4. razones de oclusión

Clasificación

Los vamos a clasificar según su anclaje al diente:

1. fijos: sólo los puede retirar el odontólogo, van anclados por coronas o bandas a diente adyacentes.
2. removibles: el propio paciente se los puede quitar a volutad.

Y según el diente al que van a sustituir, pueden ser: incisivos, caninos, molares o múltiples

Mantenedores fijos

Indicaciones:

1. en casos de pérdida de un solo molar
2. cuando también haya indicación de corona en el diente que vamos a usar como pilar
3. en pacientes poco colaboradores, ya que estos pacientes los mantenedores removibles se los van a quitar y no los usarán
4. próxima erupción de varios dientes
5. alergia a resinas

Desventajas: no son funcionales por que no mantiene la superficie masticatoria, no en todos los casos, también son estéticamente diferentes. En caso de que haya que quitarlo habría que levantar las coronas a las que va anclado el alambre con la aparatologia que ellos supone

Tipos:

• fijos a un extremo: se anclan solamente en 1 diente
  • corona-ansa: el retenedor va soldado a una corona de metal que va cementada al diente contíguo
  • banda-ansa: el retenedor irá soldado a una banda de metal que rodea el diente contíguo
  • propioceptivo: se coloca a extremo libre, esto es que va anclado al último molar erupcionado y el retenedor está dirigido hacia atrás tocando la encía, de esta forma crea una guía de erupción para el diente de reemplazo.
• fijos a ambos extremos: van anclados al mismo diente en ambos lados, derecho e izquierdo.
  • arco lingual: las bandas se fijan a dos molares inferiores, y de estos sale un alambre que los une recorriendo las superficies linguales de los dientes. No se puede utilizar si no hay incisivos inferiores. Siempre se coloca en la mandíbula.
  • barra traspalatina: las bandas se fijan a dos molares superiores es una barra de alambre que atraviesa el paladar uniendo ambas bandas

Mantenedores removibles

Indicaciones:

1. pacientes colaboradores
2. en casos en los que sea necesario restablecer la función masticatoria
3. en casos en los que sea necesario una función estética, por ejemplo en ausencias de dientes anteriores
4. casos de elevada propensión a las caries

Ventajas:

1. facilidad de limpiar
2. son muy estéticos
3. buena restauración de las funciones masticatoria y fonética
4. establece límites a la lengua
5. facilita la exploración dental ya que se quita fácilmente
6. es un aparato activo esto es que podemos ir adaptándolo según va creciendo el paciente

Desventajas:

1. puede perderse o no llevarlo puesto
2. se puede romper
3. irrita tejidos blandos

Planificación

Tendremos que tener en cuenta diferentes factores para aplicar el tratamiento:

1. tiempo transcurrido desde que se produjo la ausencia: si se va a extraer el diente por el propio clínico deberá tener el mantenedor confeccionado antes de la extracción para ponerlo justo después de la misma
2. edad del paciente: si está próxima la erupción del diente no será necesario poner un mantenedor, esto se puede comprobar con una radiografía
3. hueso que recubre al diente: por cada milímetro de hueso que recubra al diente pasarán 3 o 4 meses
4. comprobar si hay retraso en la erupción del diente permanente
5. relación oclusal: si ha habido movimiento de los dientes adyacentes puede haber una migración con la consiguiente pérdida de espacio, en este caso además de colocar un mantenedor se deberá recuperar el espacio perdido
6. ausencia congénita del diente permanente: en aquellos casos en los que no vaya a haber diente de reemplazo está indicada la colocación de un mantenedeor en el caso de que, en un futuro, se le vaya a poner un implante o, por el contrario, no convendrá ponerle un mentenedor en el caso de que el tratamiento sea de tipo ortodóncico
7. comunicación del plan de tratamiento: los padres decidirán si se le va a poner un mantenedor a su hijo o no en función de los futuros tratamientos, como por puede ser un tratamiento ortodoncia

Situaciones clínicas

Incisivos

Etiología: la pérdida de incisivos se produce principalmente por traumatismos y caries.

Objetivos mantenedor:

1. reposición estética
2. rehabilitación de la función
3. prevenir la aparición de hábitos

Tratamiento: Hay dos opciones:

1. Mantenedor removible en forma de placa que sustituye al incisivo.
2. Aparato fijo, mantenedor fijo, soldado a bandas o coronas.

Se recomienda, si el paciente es colaborador, usar un mantenedor removible debido a sus buenas características

Caninos

Caninos superiores

En los caninos superiores se usará:

1. en dentición temporal: es muy raro que se dé este caso, el tratamiento será colocar una corona-ansa cementada al primer molar temporal y con el retenedor hasta distal del incisivo lateral
2. en dentición mixta usaremos:
   1. antes de la erupción del incisivo lateral un mantenedor removible para guiar la erupción del incisivo lateral
   2. después de la erupción del incisivo lateral: en este caso se extraerá el diente contralateral para evitar desviaciones de la línea media, no habrá pérdida de espacio, se recomienda hacer un análisis de espacio por que a veces la pérdida prematura de un canino es por falta de espacio.

Caninos inferiores

En los caninos inferiores: Etiología: las causas de pérdida de caninos inferiores son por caries y falta de espacio.

Pérdida unilateral: dependiendo para donde se inclinen los incisivos tendremos diferentes circunstancias:

1. si la inclinación de los incisivos es hacia lingual tendremos una pérdida de la longitud de arcada
2. si la inclinación es hacia distal, hacia el hueco que ha dejado el canino, habrá una desviación de la línea media.
3. en último caso se podrá producir una linguoversión de los incisivos, que es una rotación de los mismos.

Objetivos del tratamiento y tratamiento: se distinguen dos situaciones:

1. si no hay desviación de la línea media: en este caso intentaremos:
   1. mantener el espacio para el canino de reemplazo, el canino permanente que todavía tiene que salir
   2. prevenir desviaciones en la línea media
   3. prevenir inclinaciones de los incisivos hacia lingual
   4. el tratamiento recomendado sería un arco lingual con un tope por distal del incisivo lateral para evitar que la línea media se desvíe. Si hay problemas de espacio remitir al ortodoncista.
2. si hay desviación de la línea media:
   1. mantener el espacio para los caninos de reemplazo
   2. prevenir posible inclinación de los incisivos
   3. el tratamiento recomendado seria la extracción del diente contralateral y, además, colocar un arco lingual, de esta forma se centrará la línea media con la extracción y mantendremos el espacio con el arco que evita que el incisivo lateral se lingualice, consultar con el ortodoncista.

Pérdida bilateral: habrá una línea media centrada, los incisivos se inclinarán hacia distal, para tapar el hueco dejado por los caninos y, por lo tanto, se apreciará una pérdida en la longitud de arcada. El tratamiento dependerá de la discrepancia:

1. sin discrepancia o ligera: se recomienda colocar arcos con topes
2. gran discrepancia: en la mayoría de los casos se recomienda usar un arco lingual, consultar con el ortodoncista

Ante la pérdida de un canino inferior antes de la erupción del incisivo lateral inferior no es factible colocar un arco lingual ya que este podría evitar la erupción la erupción del anterior, en este caso se podría poner otro ditop de aparato temporal hasta que el 'incisivo lateral inferior erupcione y podamos poner el arco lingual.

Primer molar

Distinguimos dos situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente y su intercuspidación: en este caso siempre un mantenedor de espacio, se aconseja usar corona-ansa anclada al segundo molar temporal con extensión del alambre hasta apoyarse en la pared distal del canino justo por debajo del punto de contacto.
2. después de la intercuspidación del primer molar permanente: si hay una:
   1. relación de clase I: se podrán hacer dos cosas: observar y vigilar o, recomendable, poner un mantenedor para evitar posibles futuras complicaciones.
   2. relación cúspide-cúspide: mantenedor fijo, corona-ansa.
   3. clase II-III: mantenedor y evaluación del ortodoncista

Segundo molar [editar]

Dos posibles situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente: el objetivo del tratamiento será mantener el espacio del segundo molar temporal y guiar la erupción del primer molar permanente. El tratamiento será:
   1. en molares intruidos: vigilar
   2. en molares subgingivales: mantenedor propioceptivo
2. después de la erupción del primer molar permanente:
   1. antes de la intercuspidación: se aconseja usar un mantenedor fijo de tipo corona-ansa, hay que tener cuenta la secuencia de erupción ya que se puede perder la superficie de apoyo de la corona, para evitar esto hay que cambiar el mantenedor por uno bilateral
   2. después de la intercuspidación:
      1. corona ansa en el primer molar temporal
      2. banda ansa en el primer molar permanente
      3. arco lingual, es lo ideal siempre y cuando ya hayan erupcionado los incisivos inferiores
      4. barra traspalatina o botón de Nance

 

Retirada del mantenedor [editar]

Cuando se deberá suspender el tratamiento con retenedor:

1. retenedores fijos banda-ansa o corona-ansa: lo retiraremos cuando el diente al que se le está guardando el espacio alcance la mayor longitud mesiodistal posible
2. retenedores fijos a dos extremos: cuando haya erupcionado completamente el diente permanente podrá ser retirado, es conveniente dejarlo algo más de tiempo para que no se cierren los diastemas
3. mantenedores removibles: retiraremos el mantenedor cuando haya erupcionado completamente el diente permanente

Anestesia local en el paciente odontopediátrico [editar]

Se anestesia a través del nervio y se anula o disminuye la transmisión nerviosa, para troncos nerviosos gruesos se urasá una concentración de anestésico mayor, se anestesiará por difusión, nunca en troncos nerviosos gruesos, para hueso, por ejemplo en el maxilar superior. La anestesia generalmente va unida a un vasoconstrictor para aumentar su efecto y disminuir la hemorragia. Las alergias no serán ni al anestésico ni al vasoconstrictor sino a los componentes adicionales como son: conservantes, antioxidantes y las sales orgánicas

Tipos [editar]

Tenemos dos tipos de anestésicos locales:

1. de tipo ester: benzocaína, anestésico tópico.
2. de tipo amida: lidocaína, prilocaína, mepivacaina, bupivacaína y articaína son los más usados. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía renal.

Dosificación [editar]

Se calcula el volumen de anestésico en el tiempo en función de la edad y peso.

Lidocaína: dosis máxima 4 milígramos por kilogramo, un 2% asociado a vasocontrictor. Habrá 36 milígramos de lidocaína por carpule. Por lo tanto en un niño de 25 kg podemos usar como máximo: 4 * 25 = 100 milígramos de lidocaína como máximo podremos usar en este paciente, 100 / 36 = 2.7 carpules máximo.

Mepivacaína: La dosis máxima será de 4 milígramos por kilogramo de peso. Es el anestésico recomendado para pacientes que no admitan el vasoconstrictor por alguna situación. En cada carpule hay 55 milígramos de anestésico. Usaremos una concentración:

1. 1:50.000 de vasocontrictor en niños mayores de 6 años
2. 1:100.000 de vasocontrictor en niños menores de 6 años

Usando el ejemplo anterior, en un paciente de 25 kg sería: 4 * 25 = 100 milígramos máximo de mepivacaína, 100 / 55 = 1'8 carpules. Teniendo en cuenta en usar 1:50.000 si es mayor de 6 años o 1:100.000 si es menor de 6 años.

Duración [editar]

Lidocaína: la anestesia pulpar durará de 60-90 minutos y la de tejidos blandos unas 3'5 horas.

Mepivacaína: anestesia pulpar dura 30-40 minutos y la de tejidos blandos 2 horas.

La inyección debe hacerse lentamente a razón de 1 centímetro cúbico por minuto, teniendo en cuenta que en un carpule hay 1'8 cc se tardará 2 minutos en inyectar 1 carpule entero.

Características de la anestesia [editar]

Las caracterísitas ideales del anestésico son:

1. reversible
2. toxicidad sistémica y local baja
3. inicio rápido, de 2 a 10 minutos
4. duración larga
5. potente
6. sin acciones adversas
7. fácilmente esterilizable
8. estable: metabolismo y eliminación rápida

Técnicas [editar]

La anestesia tópica es importante en niños por que disminuye el dolor a la inyección posterior. Presentación en forma de gel, líquido (no se recomienda en líquido para evitar su deglución), pomada o aerosoles, secar la mucosa, esto aumenta en un 50% su efectividad, con una gasa, aplicar y dejar durante 1 minuto como mínimo.

En la anestesia inyectada es conveniente calentar ligeramente el carpule para que no se note al inyectar, tenemos dos tipos:

1. infiltrativas: alrededor del diente
2. tronculares: usaba principalmente en la mandíbula se anestesia toda la hemiarcada. Antes de inyectar aspirar con la jeringa para comprobar que no estamos dentro de un vaso nervioso.

Fracaso [editar]

La anestesia puede fracasar, no disminuir la sensación de dolor, por una mala técnica, una concentración insuficiente y por inyectar en tejidos inflamados o infectados..

Complicaciones [editar]

Generales: en pacientes con afectación del corazón, cardiópatas, no usaremos anestesia con vasoconstrictor, se usará mepivacaína, y nos plantearemos seriamente el tratamiento dental. Locales:

1. inyección dolorosa: por ser demasiado rápida, excesivo volumente, pinchazo justo en el nervio o en el periostio
2. cercionarmos que tocamos la cara interna del periostio
3. necrosis palatina por vasoconstrictor
4. trismo
5. infección en el lugar de inyección
6. complicaciones nerviosas: parálisis facial, parestesias o anestesia prolongada y dolor
7. rotura de aguja dentro
8. mordedura por no notar el dolor
9. quemadura

Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Odontopediatr%C3%ADa"

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